このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。名前 *名姓背骨ゆがみ矯正VIP会員 *申し込む申し込まない定期券開始日 *「VIP会員1ヶ月何度でも」申し込み日1 *「ＶＩＰ会員1ヶ月何度でも」は、 最低継続期間は３ヶ月の自動更新となり入会金が１万円になっていますが今回申し込みされた方はこの入会金は無料とさせていただきます。2 *通常の月会費は引き落としとなります。3 *月会費を越えなかった分の返金はいたしません。越えなかった分は回数券をプレゼントさせて頂きます。また3ヶ月未満の解約は差額分をお支払い頂きポイントを差上げます（例）月2回しか来れなかった月は1回分の矯正回数券をプレゼント 4 *「VIP会員1ヶ月何度でも」を会員の事情により通院方法を変更される場合は整骨院の 受付で手続きが必要になります。 電話、ファックス、郵送、Ｅメール及びインターネットでの受け付けは行っていません。 5 *「VIP会員1ヶ月何度でも」の入会にあたり上記事項の説明を受けこれに同意します。ご本人氏名 *署名をクリアーメールアドレス *定期券VIP会員 6600円価格: ¥ 66.00矯正を１ヶ月間何度でも受け放題プランクレジットカード決済 *ご入力いただきましたクレジットカード情報は、直接決済会社に通知され、弊社が取得することはございません。決済する